インフルエンザ・コロナウイルス、予防接種

入所者様　　　　　　　　　　　　

ご家族様

　　　　　　　　　　高齢者インフルエンザ予防接種および

　　　　　　　　　　新型コロナウィルス予防接種について

　当院にて予防接種を希望される入所者様は、予診票に必要事項を記入の上、医事課窓口

にお持ちください。なお、医師の判断により接種を見合わせる場合もあります。　

【23区内の方】65歳以上の入所者様宛に住民登録をされているお住まいの自治体（役所）

から上記予防接種の予診票が届いていると思います。届いていない時は、自治体（役所）

へお問い合わせください。

【23区外の方】接種ご希望の方は当院で用意した予診票にご記入いただきますので受付

にお声掛けください。

【接種料金について】

◇65歳以上で23区内に住民登録がある方は、郵送で届いた予診票に記載の料金を　　　

ご確認ください。

◇65歳未満の方と、上記以外に住民登録のある65歳以上の方は、自費で次の金額に

なります。

　　インフルエンザワクチン　　　一般　2,500円　　　生活保護の方　1,500円

　　コロナワクチン　　　　　　　一般・生活保護の方　12,100円（税込）

　　なお、助成金については、お住まいの自治体（役所）にお問い合わせください。

【提出前に予診票記入のお願い】

①それぞれの予診票にある「予防接種希望書」欄の被接種者署名（入所者名）と

　代筆された方の氏名及び続柄を必ず記入願います。

②質問事項は、わかる範囲で「はい」か「いいえ」に回答願います。

　　　　　　　　　　　　　ご不明な点は医事課までお問い合わせください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医事課　03-3716-8111